FAX 03-3421-3811    TEL 03-3421-3800    
  
このページを印刷してFAXしてください。
プティットメゾン Cyber-Wine Shop FAX注文票

ご決済方法
1  銀行先払い振込  東京三菱銀行 横須賀支店(266) 当座 9000207(株)堀田本店
2  代 引(着払い)
3 コンビニ決済 後払7日以内
4 クレジットカード決済 VISAMasterDinersJCBAMEX
  カードNo有効期限
5 その他  
   
ご依頼主
氏名
ヨミガナ
ご住所
電話番号 FAX番号
e-mail
   
お届け先
氏名
ご住所
電話番号
   
ご注文内容

商 品 名 

数量

クール便希望あり(ボタンをチェックしてください)

 時間帯指定
無し  午前中 12:00〜14:00  14:00〜16:00
16:00〜18:00  18:00〜20:00  20:00〜21:00

プティットメゾン サイバーワインショップ    株式会社 堀田本店     東京都世田谷区上馬3−6−14